Ana Akımda Tuhaf Kırılmalar (I): Neoliberal Tıp ve Osteoporoz Tedavileri

İktisat ve tıp, topluma kısa vadeli iyileşmeler vaat eden ‘acı reçeteler’ sunar; Geliştirdikleri reçeteler topluma sadece geçici bir bedel mi yükler, yoksa tedavi etmeyi amaçladıkları sorunları uzun vadede daha da mı derinleştirir?

İlginçtir, bazı alanlar karşımıza acı reçeteler çıkarır: iktisat ve tıp acı reçeteleriyle anılan yaygın toplumsal etkiye sahip iki bilimsel alandır. Geliştirdikleri acı reçeteler insanların ve ekonominin sağlığını iyileştirmeyi vaat eder ancak kısa dönemde bazı ciddi bedellerin göze alınmasını gerektirir. Peki, bu reçeteler topluma sadece geçici bir bedel mi yükler, yoksa tedavi etmeyi amaçladıkları sorunları uzun vadede daha da mı derinleştirir?

İki bölümden oluşan bu yazı dizisinde, iktisat ve tıp alanlarından bazı benzetmeler yoluyla ana akımı temsil eden standartlaşmış bilimsel pratiklerin ve düşünce kalıplarının, paradoksal biçimde, çözmeyi hedefledikleri toplumsal sorunlara kalıcı çözümler üretmek yerine sorunları derinleştirme potansiyelleri üzerinde durulacaktır. Her iki disiplin de kısa vadeli iyileşmeler uğruna uzun vadede yeni kırılganlıklar üretebilmektedir.

Yazı dizisinin elinizdeki ilk bölümünde, 1980’li yıllardan itibaren pek çok sektöre damgasını vuran neoliberal politikaların sağlık alanında yarattığı bazı çelişkiler, ilaç endüstrisi örneği üzerinden, osteoporoz tedavilerine odaklanılarak ele alınacaktır. Neoliberal politikalar, sağlık ve diğer pek çok alanda piyasacı, kâr-odaklı bir yapıyı egemen kılmıştır. Bu yapıda ortaya çıkan temel çelişki, sağlık göstergelerinin hedeflenen sağlık amaçlarının yerine geçerek zamanla kendi başlarına birer hedefe dönüşmesidir. Bu durum, ölçütlerin iyileşme bağlamından koparak kârlılık mantığıyla eşleşmesi anlamına gelmektedir. Bir sonraki yazı da ise sağlık sektöründeki acı reçeteler ile IMF ve Dünya Bankası’nın ekonomik kriz yaşayan ülkelere sunduğu “acı ama gerekli” reçeteler karşılaştırılarak neoliberal politikaların hem makro hem de sektörel düzeylerde ortak bir aklın ürünü olarak tezahür ettiği savunulacaktır.

İlaç Endüstrisi Örneği: Osteoporoz Tedavileri

Tıp ve diğer uygulamalı bilim alanlarında geniş kabul gören ve standartlaşan pratikler bulunmaktadır. Bu pratikler, çeşitli uzmanlık alanlarında tedavide gelinen en son noktayı ya da “altın standardı” temsil eder. Tıpta altın standartlar ana akım tarafından en iyi uygulama (best practice) ya da o andaki en ileri yöntem (state-of-the-art) olarak kabul edilen pratikleri kapsar. Bu standartlar kolay kolay değişmez çünkü yeni bir yöntem ya da yaklaşımın geliştirilmesi, yaygınlaşması ve genel kabul görmesi uzun ve maliyetli bir süreçtir.

Hastalıkların tedavisinde ilaç kullanımı modern tıpta önemli bir yere sahiptir.^[1] İlaç endüstrisi ARGE yoğunluğu ve kâr marjlarının en yüksek olduğu alanlardan biri olarak dikkat çekmektedir. Yeni ilaçların geliştirilmesi, etkilerinin kanıtlanması, patentlenmesi ve küresel ölçekte pazarlanması oldukça kazançlı bir alana dönüşmüştür.^[2] Geliştirilen ilaçlar öncelikle ilaç sektörüne yoğun yatırım yapan yüksek gelirli ülkelerdeki pazarlara sunulduktan sonra aşamalı olarak diğer ülkelere yayılmaktadır. En yüksek yatırım çeken sektörlerden birisi de kemik erimesi (osteoporoz) tedavileridir. Osteoporozu önlemeye yönelik ilaçlar, sağladıkları yüksek kâr marjları sayesinde sektörün en cazip pazarlarından biri haline gelmiştir.^[3] Bununla birlikte, söz konusu ilaçların uzun süreli kullanımı, kemik sağlığını koruma amacıyla çelişen ciddi yan etkilere yol açabilmektedir.

Osteoporoz tedavileri ve bifosfonatlar

Geniş kapsamlı bir ilaç veritabanını inceleyen Japon araştırmacılar, ilaç kaynaklı kemik kırılma vakalarının istatistiksel dağılımını incelediklerinde bazı dikkat çekici bulgulara ulaştılar. Veritabanındaki ilaçların önemli bir kısmı kemik zayıflaması, kemikte çatlak oluşumu ve kırıklarla ilişkili görünüyordu. Daha da ilginci, bu ilaçların bir kısmı paradoksal biçimde osteoporozun, yani kemik erimesinin tedavisinde kullanılan ilaçlardı.^[4]

Kemik erimesi tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç gruplarından biri olan bifosfonatlar buna çarpıcı bir örnektir^[5]. 1990’lı yılların ortalarından itibaren tüm dünyada reçete edilmeye başlayan bu ilaçlar, kemikte eski ve hasarlı dokuyu temizleyen hücreleri (osteoklastları) baskılayarak kemik kaybını yavaşlatmayı hedefler. Bu görünürde sade ve mantıklı bir işleyiştir: kemik yıkımına neden olan hücreler engellendiğinde hastanın kemik yoğunluğunun artması ve kırık riskinin azalması beklenir. Nitekim, araştırmalar bifosfonatların kemik yoğunluğunu artırdığını göstermektedir. Bu da düşük kemik yoğunluğu teşhisi konulanların ilaç tedavisine başlamaları için güçlü bir gerekçe oluşturmaktadır.

Tedaviyle artan kırılganlık: “Atipik” Kırılmalar

Ancak bazı araştırmalar kemik yoğunluğu ile gerçek kırık riski arasındaki ilişkinin sanıldığı kadar kuvvetli olmadığına işaret etmektedir (Nguyen vd., 2019)^[6]. Kemik yoğunluğundaki artışlara rağmen uzun süreli bifosfonat kullanımı sonrasında bazı hastalarda “atipik” ya da tuhaf olarak tanımlanabilen alışılmadık kemik kırıkları raporlanmaya başlandı. Bu vakalar gerçekten de olağan dışı sayılabilecek bir şekilde, çoğu zaman herhangi bir düşme veya travma olmaksızın, günlük hareketler sırasında gelişiyor ve diğer kırıklara göre daha zor iyileşiyordu^[7]. Klinik çalışmalarda bunlar genellikle ilaca bağlı ciddi ancak çok nadir görülebilecek yan etkiler olarak değerlendirilse de, yine de bu ilaçların kullanımı bir yandan kemik yoğunluğunu korurken diğer yandan kemiğin daha kırılgan hale gelmesine neden oluyordu.

Bifosfonatların işleyişine bakıldığında, uzun süreli kullanımın olağan dışı kırıklara yol açması çok da şaşırtıcı gözükmemektedir. Kemik döngüsünün doğal bir parçası olan kemik yıkım sürecinin uzun süre baskılanması hasarlı ve işlevini yitirmiş dokuların kemikte yığılmasına yol açmaktadır. Bu ölçümlerde kemiğin “sağlamlaştığını” gösterirken kemikte hasarlı dokuların birikimiyle kemiğin dayanıklılığı azalmaktadır. Yeni bulgulara göre, bifosfonat kullanımı kemik yapısında bozulma, kemik elastikiyetinde azalma ve kemikte mikro çatlaklarla ilişkilendirilmektedir.^[8]

İlaçlar ilk bakışta kemik yoğunluğunu artırarak kemikte koruyucu bir etki yaratıyor gibi görünse de kemik sağlığının bu şekilde tek bir göstergeye indirgenerek değerlendirilmesi ilaçların kemik döngüsünde hayati bir işlevi baskılaması sonucu olabilecek olumsuz etkilerin göz ardı edilmesine yol açmaktadır. Baskılanan osteoklast hücreleri aslında hasarlı kemik dokusunu temizleyerek sağlıklı dokunun yenilenmesinde kritik bir role oynamaktadır.^[9] Bu önemli işlevin yerine getirilememesi kemikte zamanla mikro hasarların birikimine yol açabilmekte ve ani, zor iyileşen kırıklara zemin hazırlamaktadır. Bu süreç biraz da yıllar içinde biriken küçük sismik hareketlerin yarattığı gerilimin bir fay kırılmasını tetikleyerek yıkıcı bir depreme yol açmasına da benzetilebilir.

Osteoporoz piyasalarında neoliberal dönüşüm ve bifosfonatların yükselişi

Bifosfonatların uzun dönem etkilerine bakıldığında, kemiğin ani ve “tuhaf” bir şekilde kırılmasıyla sonuçlanan sürecin, tedavinin baskıladığı mekanizmayla doğrudan ilişkili olduğu anlaşılmaktadır. Tedavinin amacıyla çelişen ciddi yan etkilere rağmen, bifosfonatlar ve diğer benzer işleyişe sahip ilaçlar hekimler tarafından sıkça reçete edilmeye ve osteoporoz ilacı piyasasında yerlerini korumaya devam etmektedir.

İlaç geliştirme sürecinin yüksek maliyetlerine katlanabilecek sınırlı sayıda, piyasa hakimiyeti için birbiriyle kıran kırana yarışan “big pharma” olarak adlandırılan büyük ilaç şirketleri yer almaktadır. Piyasa mantığı, daha kaliteli ve daha az yan etkili ilaçların geliştirilmesinde rekabetin gerekli olduğunu söylemektedir. Ancak sağlık gibi toplumsal refahın doğrudan etkilendiği bir alanda kârlılık güdüsüyle hareket edildiğinde çoğu zaman ilaç geliştirme süreçleri hastanın lehine işlemekten uzaklaşmaktadır. Yüksek maliyetli, klinik etkileri göreceli sınırlı ve ciddi yan etkilere neden olabilecek ilaçların piyasaya sürülmesi^[10] ve yoğun bir şekilde pazarlanması sonucunda ilaç sektörü bir “iyileştirme” alanı olmaktan uzaklaşarak bir “kârlılık” alanına dönüşmektedir. Bu dönüşüm, ilaçların iyileştirici etkilerinden ziyade kârlılık potansiyellerine göre önceliklendirilmesine yol açmaktadır. Bu da tedavi süreçlerini piyasa mantığına tabi kılan neoliberal dönüşümün bir çelişkisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Karlılığın ön planda olması ilaç dışı yaklaşımları ya da daha az yan etkili alternatif tedavi biçimlerini de çoğu zaman ikincil plana itmekte ve mevcut protokollerin uzun bir süre tek geçerli seçenek olarak devam etmelerine olanak tanımaktadır.

Osteoporoz piyasasında ilaç şirketleri geliştirdikleri ilaçları yeni kârlı alanlara dönüştürmek için birçok stratejiye başvurabilmektedir. Bu stratejilerle ilaç şirketlerinin ortaklarıyla beraber etik açıdan tartışmalı bir şekilde hastalık ticareti yaptığı ya da tedavi pazarlarını genişletmek için yeni hastalıklar ürettikleri ileri sürülmektedir (disease mongering).^[11] Tanı sınırlarının genişletilmesiyle daha çok kişinin tedavi kapsamına alınması, yaşlılık ve menopoz gibi normal biyolojik süreçlerin birer hastalığa dönüştürülmesi gibi uygulamalar başvurulan stratejiler arasında bulunmaktadır.^[12] Örneğin, kemik erimesinin sadece menopoza girmiş kadınları etkileyen bir durum olmaktan çıkarılarak (genç kadınlar ve erkekler de dahil olma üzere) potansiyel olarak herkesi etkileyebilecek bir durum olarak sunulması, daha fazla kişinin kemik değerlerinin ölçülmesine ve böylece daha fazla kişinin tedavi ağına düşmesine neden olmuştur. Tedavi piyasalarını genişletmeye yönelik bu tür davranışlar aşırı tanı ve gereksiz ilaç kullanımıyla sonuçlanmaktadır.^[13]

Osteoporoz örneğinde ilaç şirketlerinin faaliyetleriyle kırık riski pazarlanabilir bir hastalığa dönüştürülmüştür. Başlangıçta düşük kemik yoğunluğu yalnızca kırık riski göstergesi olarak değerlendirilirken, zamanla tedavi edilmesi gereken bir hastalık olarak yeniden tanımlanmıştır.^[14] Gelişmiş tanı teknolojileri sayesinde potansiyel hastaların erken tespiti ve ilaç tedavisine yönlendirilmesi her yeni ölçümü osteoporoz pazarını genişleten bir fırsata dönüştürmektedir.

Bifosfonatların hikâyesinde bu tür stratejiler açıkça görülmektedir. Kemik yoğunluğu ölçüm cihazları bifosfonatlarla beraber ilaç sektöründe yükselen piyasalara dönüşmüştür.^[15] Osteoporoz tedavilerinin etkinliğinin değerlendirilmesinde çoğu zaman kırık riski tek bir göstergeye indirgenmekte ve değerlendirmeler büyük ölçüde bu gösterge üzerinden yapılmaktadır. Osteopeni ve osteoporozun teşhisinde kullanılan kemik yoğunluğu ölçümleri (DEXA skorları) hastanın kırık riskini değerlendirmede tek başına kullanıldığında yanıltıcı olabilmektedir. Buna rağmen, ilaç firmaları tarafından finanse edilen klinik deneylerde osteoporoz ilaçlarının etkinliğinin kanıtlanması büyük ölçüde osteoporoz tanısında altın standart olarak kabul edilen bu ölçümlere dayanmaktadır^[16]. Klinik etkinliğin sadece birkaç ölçülebilir gösterge üzerinden tanımlanması tedavilerin hastalar üzerinde yarattığı karmaşık etkileri birkaç basit parametreye indirgemektedir. Bifosfonat örneğinde, ilaç kullananlarda kemik yoğunluğu ölçümleri kemiğin sağlamlaştığını gösterirken, daha yakından incelendiğinde kemik yapısının ilaca bağlı olarak kırılganlaştığı anlaşılmaktadır. Bu durum, kemiği güçlendirmeyi amaçlayan bir tedavi stratejisinin kendi hedefiyle çelişerek sağlığı korumak yerine “tuhaf” kırıklar üretebildiğini göstermektedir.

Sonuç

Bu yazıda ana akımdaki kırılmaların ilk izleri osteoporoz örneği üzerinden ortaya konulmuştur. İlk bakışta, bu örnek ana akım tıbbın işleyişine dair bazı kırılmalara işaret etmektedir. Bu bağlamda, bilimsel bilgi üretimine dair kırılmalarla hastalığın tanımı, teşhisi ve tedavisinde ortaya çıkan kırılmalar dikkat çekicidir. Bu kırılganlıkları birleştiren temel mantık, sağlığın ve tıbbın piyasalaşmasına yol açan kârlılık zihniyetidir. Bu örnek, ölçülebilir göstergelerin her zaman gerçek dayanıklılığı yansıtmayabileceğini göstermektedir. Bu göstergelere dayalı tedaviler kısa dönemde ölçülebilir iyileşmeler üretse de, ileride yeni kırılganlıkların birikmesine zemin hazırlayabilmektedir.

Osteoporoz örneği, sadece tıpta değil, daha geniş bir dönüşümün temel özellikleri ve çelişkilerini de içermektedir. Bir sonraki yazıda, kırılganlıklara yol açabilen benzer dinamikleri daha geniş bir perspektifte IMF-DB yapısal uyum politikaları çerçevesinde ele alınacaktır. Neoliberal politikalarla uyumlu ana akım pratiklerinin daha genel bir yapısal mantıkta nasıl birleştiği ve çeşitli alanlarda benzer çelişkiler ve kırılmalar yarattığı tartışılacaktır.

Notlar

1. Organisation for Economic Co-operation and Development. (2023). Health at a Glance 2023: OECD indicators. OECD Publishing. ↑

2. TowardsHealthcare.com. (2026, January 19). Pharmaceutical market size, fuels future with biotech breakthroughs. https://www.towardshealthcare.com/insights/pharmaceutical-market-sizing ↑

3. Osteoporosis Treatment Market Size, Share, and Trends 2025 to 2034. https://www.precedenceresearch.com/osteoporosis-treatment-market ↑

4. Toriumi, S., Kobayashi, A., Sueki, H., Yamamoto, M., & Uesawa, Y. (2021). Exploring the mechanisms underlying drug-induced fractures using the Japanese adverse drug event reporting database. Pharmaceuticals, 14(12), 1299. ↑

5. Bifosfonatlar dışında farklı mekanizmalarla işleyen farklı daha yeni ilaçlar da benzer etkiler göstermektedir ancak bifosfonatlar en yaygın ve en araştırılmış ilaç grubudur. ↑

6. Nguyen, T. V., Center, J. R., & Eisman, J. A. (2019). Two-thirds of all fractures are not attributable to osteoporosis and advancing age: Implications for fracture prevention. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 104(8), 3514–3520. https://doi.org/10.1210/jc.2018-02666 ↑

7. Canadian Broadcasting Corporation (CBC). (2012, April 24). Osteoporosis drug tied to rare thigh bone fractures. CBC News. https://www.cbc.ca/news/health/osteoporosis-drug-tied-to-rare-thigh-bone-fractures-1.1275573 ↑

8. Zheng, N., Tang, N., & Qin, L. (2016). Atypical femoral fractures and current management. Journal of Orthopaedic Translation, 7, 7-22. ↑

9. Xiang, Q., Li, L., Ji, W., Gawlitta, D., Walboomers, X. F., & van den Beucken, J. J. (2024). Beyond resorption: osteoclasts as drivers of bone formation. Cell Regeneration, 13(1), 22. ↑

10. Light, D. W., Lexchin, J., & Darrow, J. J. (2013). Institutional corruption of pharmaceuticals and the myth of safe and effective drugs. Journal of Law, Medicine & Ethics, 41(3), 590-600. ↑

11. Moynihan, R., CG, P., Heath, I., & Henry, D. (2002). Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering Commentary: Medicalisation of risk factors. Bmj, 324(7342), 886-891; Kaczmarek, E. (2022). Promoting diseases to promote drugs: the role of the pharmaceutical industry in fostering good and bad medicalization. British Journal of Clinical Pharmacology, 88(1), 34-39. ↑

12. Wright, J. (2009). Marketing disease: is osteoporosis an example of ‘disease mongering’? British Journal of Nursing, 18(17), 1064-1067; Napoli, M. (2009). The marketing of osteoporosis. The American Journal of Nursing, 109(4), 58-61. ↑

13. Brody, H., & Light, D. W. (2011). The inverse benefit law: how drug marketing undermines patient safety and public health. American Journal of Public Health, 101(3), 399-404. ↑

14. Järvinen, T. L., Michaëlsson, K., Jokihaara, J., Collins, G. S., Perry, T. L., Mintzes, B., … & Sievänen, H. (2015). Overdiagnosis of bone fragility in the quest to prevent hip fracture. Bmj, 350. ↑

15. TowardsHealthcare.com. (2026, February 13). Bone densitometer market size to surge USD 511.01 Mn by 2035. https://www.towardshealthcare.com/insights/bone-densitometer-market-sizing ↑

16. Schott, G., Pachl, H., Limbach, U., Gundert-Remy, U., Lieb, K., & Ludwig, W. D. (2010). The financing of drug trials by pharmaceutical companies and its consequences: part 2: a qualitative, systematic review of the literature on possible influences on authorship, access to trial data, and trial registration and publication. Deutsches Arzteblatt international, 107(17), 295–301. https://doi.org/10.3238/arztebl.2010.0295 ↑